Ärrbildning vid senskador

Läkning av böjsenor hos häst efter skada

Böjsenor (de senor som löper längs baksidan av hästens ben, t.ex. ytliga och djupa böjsenan) utsätts för stora krafter vid rörelse och kan skadas vid överansträngning. En senskada uppstår när senans fibrer sträcks ut för mycket och delvis går av, vilket leder till inflammation med symtom som värme, svullnad, ömhet och hälta​. Tyvärr läker senskador mycket långsamt, bland annat på grund av senans begränsade blodförsörjning​. Läkningen följer dock kroppens generella läkningsmönster med olika faser. Nedan förklaras de olika läkningsfaserna i senan, hur ärrvävnad bildas och påverkar senans funktion, samt varför läkningsprocessen är långsam. Artikeln är skriven för hästägare och förklarar processen på ett vetenskapligt korrekt men begripligt sätt. Avslutningsvis ges även några korta råd för att stödja bästa möjliga läkning. Vi börjar med en repetition av senans läkningsfaser:

Senans läkningsfaser

När en sena skadas startar kroppen omedelbart en läkningsprocess i tre överlappande faser​. Läkningen kan pågå under många månader och till och med år innan senan omorganiserats så mycket som möjligt​. Här följer en översikt av de tre faserna:

Inflammatorisk fas (akutfas)

Tidsram: De första dagarna efter skadan (upp till cirka 1–10 dagar)​.

Vad händer: Kroppen svarar på skadan med en akut inflammation. Blödning uppstår i det skadade området och ett inflammatoriskt exsudat (vätska) tränger in mellan de skadade fibrerna. Vita blodkroppar och enzymer kommer till skadeområdet för att bryta ner och städa bort de trasiga senfibrerna​. Denna process är nödvändig för att bana väg för ny läkning, men enzymerna arbetar inte helt selektivt utan kan även bryta ner viss frisk vävnad, vilket gör att skadan initialt kan bli något större. Under den inflammatoriska fasen syns klassiska tecken som värme, svullnad och smärta över senan, och hästen är mer eller mindre halt​. Kroppens mål i denna fas är att rensa bort skadade celler och fibrer samt starta läkningsprocessen. Den akuta inflammationen avtar normalt efter en vecka ungefär, när det mesta av skräpet städats bort.

Proliferationsfas (reparationsfas)

Tidsram: Från cirka 4 dagar upp till ca 4–6 veckor efter skadan. (Denna fas kan variera i längd beroende på skadans omfattning.)

Vad händer: I proliferationsfasen börjar kroppen reparera senan genom att bilda nytt material i skadeområdet. Specialiserade celler som kallas tenocyter (senfibroblaster) migrerar in och börjar producera kollagen, det fiberprotein som senor är uppbyggda av. Denna nybildade vävnad är en form av fibrös ärrvävnad (även kallad granulationsvävnad) som fyller ut det område där senan brustit​. Kollagenet som först läggs ner är främst typ III-kollagen, vilket skiljer sig från det starkare typ I-kollagen som friska senor huvudsakligen består av​. De nya fibrerna är till en början oorganiserade och bildar ett mer oregelbundet nätverk än den ursprungliga senans parallella fiberstruktur. Under denna fas är den nybildade senan relativt svag och lätt att skada på nytt – draghållfastheten (hur mycket sträckning den tål) är låg. Senan kan fortfarande vara svullen och varm under proliferationsfasen, men gradvis kommer inflammationen att minska. Blodkärl växer in i den nya vävnaden för att förse den med näring, vilket gör att området är bättre vaskulariserat (genomblödt) än en frisk sena​. Runt 4–6 veckor efter skadan har såret i senan fyllts ut av kollagenrik ärrvävnad, men denna vävnad behöver sedan mogna och omorganiseras för att få bättre hållfasthet.

Mognadsfas (remodelleringsfas)

Tidsram: Från cirka 6 veckor efter skadan och framåt – kan pågå i flera månader upp till 12–18 månader​.

Vad händer: I mognadsfasen remodelleras den nybildade senvävnaden gradvis för att efterlikna normal senstruktur så mycket som möjligt. Kollagenfibrerna börjar orientera sig mer parallellt i riktning med de krafter senan utsätts för, istället för det spretiga nätverk som bildades initialt. Typ III-kollagenet som dominerade den tidiga ärrvävnaden kan delvis ersättas av starkare typ I-kollagen över tid, och kollagenfibrillerna får fler korsbindningar (tvärbindningar) mellan sig​. Dessa förändringar gör gradvis senan mer hållfast. Under mognadsfasen minskar den synliga svullnaden oftast, och senans kontur blir fastare (men ofta tjockare än den var före skadan). Töjbarheten och styrkan förbättras successivt, men den läkta senan uppnår sällan exakt samma egenskaper som innan skadan. Denna fas kräver lång tid; studier visar att det kan ta över ett år för kollagenet att återfå ordnad struktur och maximal styrka efter en senskada​. Kontrollerad belastning (t.ex. successivt ökande motion) under remodelleringen är avgörande för att de nya fibrerna ska lägga sig i rätt riktning och att senan ska bli så stark och elastisk som möjligt​. Det är viktigt att inte avbryta eller forcera mognadsfasen i förtid – om hästen sätts i fullt arbete för tidigt riskerar den att skada senan igen innan vävnaden hinner bli tillräckligt hållbar.

Ärrbildning och senans funktion

En hästsena som läker gör det främst genom att bilda ärrvävnad snarare än att återbilda exakt likadan sensubstans som tidigare. Till skillnad från t.ex. hud, som kan läka relativt snabbt med ärr som inte påverkar funktionen nämnvärt, så får ärrbildning i senor en stor påverkan på senans funktion. Den reparerade senan har en annan sammansättning och struktur än en frisk sena. Mikroskopiskt ser man att ärrvävnaden innehåller fler celler men mer oordnad struktur: tenocyterna i ärrvävnaden ligger inte i prydliga parallella rader som i en normal sena, utan är huller om buller​. Kollagenfibrerna är också oregelbundet arrangerade och tunnare. Man har funnit att den läkta senan innehåller en mycket högre andel kollagen typ III – under 1 % av kollagenet i en normal sena utgörs av typ III, medan upp till ~30 % av kollagenet i ärrvävnad är typ III​. Typ III-kollagen har tunnare fibrer och finns normalt i mer elastiska vävnader, medan en frisk hästsena till största del består av starkare typ I-kollagen​.

Varför påverkar detta senans funktion negativt? Jo, den nybildade ärrvävnaden får annorlunda mekaniska egenskaper. Eftersom fibrerna är mindre ordnade och av en annan typ blir senan inte lika stark som förut – kollagenet har färre korsbindningar och lägre draghållfasthet​. Samtidigt kan ärrvävnaden vara styvare eller mer elastisk på ett mindre kontrollerat sätt, vilket stör senans finjusterade balans mellan styrka och smidighet​. En frisk böjsena fungerar som en fjäder som både är stark nog att tåla hög belastning och elastisk nog att lagra och frigöra energi vid varje steg. När senan läker med ärr förändras denna balans – den blir antingen för stum eller för tänjbar på fel sätt, och håller inte för samma påfrestningar som tidigare​. Praktiskt märks detta genom att den läkta senan ofta fortsatt är tjockare och hårdare än normalt (man ser en kronisk förtjockning på senan där skadan var)​. Ärrvävnaden kan också bilda sammanväxningar med omgivande vävnader, t.ex. senskidan, vilket kan begränsa senans glidrörelser​. Allt detta leder till att senans funktion och hållfasthet försämras jämfört med innan skadan. Vi fick tipset av en veterinär att använda johannesört utvärtes vid senskador för att minska ärrbildningen eller kanske mer korrekt få läkningen att bli mer strukturerad och hållbar. Det vi har sett är att det tipset fallit väl ut. Många som använt vårt paket för senskador har vått höjda ögonbryn hos ultraljudande veterinärer som förvånats över kvaliteten på läkningen.

Risken för återfall och nedsatt hållbarhet

En senskada hos häst innebär inte bara en engångshändelse – även efter att senan har läkt ökar risken betydligt för återkommande skada i framtiden. Anledningen är den försämrade vävnadskvaliteten i den läkta senan. En gång skadad, aldrig helt som ny – en sena som en gång gått sönder blir aldrig lika hållbar och elastisk som en frisk sena​. Studier bekräftar detta: i en uppföljning av över 200 hästar som rehabiliterats från senskador drabbades cirka 42 % av en ny senskada i samma sena​. Siffror från tävlingshästar kan vara ännu högre – en siffra på upp till ~80% återfallsfrekvens nämns i vissa sammanhang för högpresterande galopphästar​. Risknivån beror på skadans allvarlighetsgrad och hur hästen används; generellt gäller att ju allvarligare den ursprungliga skadan är, desto större är risken att hästen får bestående men och drabbas av ytterligare senskador​. Den nedsatta hållbarheten kan innebära att hästen kanske inte klarar samma hårda träning eller tävlingsnivå som innan. Vissa hästar kan behöva få en längre vila eller rehabperiod, byta till lättare arbete eller i värsta fall avsluta karriären om senan inte återfår tillräcklig styrka. Många hästar kan dock komma tillbaka till användning igen, förutsatt att läkningsprocessen får ta den tid som behövs och att återgången i arbete sker mycket gradvis och kontrollerat (mer om detta under råd nedan). Det är viktigt att vara medveten om återfallsrisken så att man kan ta de försiktighetsåtgärder som krävs – en läkt sena är inte detsamma som en o-skadad sena, utan kommer alltid att vara en svag punkt hos hästen.

Varför läker senor långsamt?

En frustrerande aspekt för många hästägare är just hur lång tid det tar för senskador att läka ut. Det är inte ovanligt med konvalescenstider på 6–12 månader för en allvarligare senskada, och även lindrigare skador kräver ofta flera månaders vila och rehabilitering. Att senor läker långsamt beror på deras speciella uppbyggnad och blodcirkulation. Senor består till största delen av kollagena fibrer och innehåller relativt få celler och få blodkärl​. Den ytliga delen av senan har visserligen viss blodförsörjning via omgivande vävnad, men i senans inre (t.ex. centrala delen av böjsenan) är blodcirkulationen mycket begränsad. Detta står i kontrast till muskler, som är rikligt genomblödda av blodkärl. Blodet förser vävnaden med syre och näringsämnen som krävs för cellernas arbete med läkning. I en senskada måste istället mycket av näringen diffundera (vandra långsamt) från blodkärl runtom senan in till skadeområdet. Färre aktiva celler i senan och sämre blodflöde gör att ämnesomsättningen är låg, vilket bromsar läkningsprocessen​. Man kan likna det vid en byggarbetsplats med för få arbetare och begränsad materialtillförsel – jobbet går framåt, men långsamt. Dessutom är senor designade för att vara starka och relativt stela; om de vore genomsyrade av blodkärl och celler som muskler, skulle de inte kunna uppfylla sin viktbärande fjäderfunktion lika bra. Så, den låga blodförsörjningen är ett pris som senan får betala för sin styrka – och det är en viktig orsak till att senskador kräver tålamod. Det positiva är att hästens kropp kan laga även mycket skadade senor, men den behöver tid och rätt förutsättningar för att göra det.

Råd för bästa möjliga läkning

Att hantera en senskada kräver omtanke, tid och noggrann planering. Här är några korta råd till dig som hästägare för att ge hästen bästa chans till en stark läkning:

• Akut omhändertagande: När skadan upptäcks, kyla benet (t.ex. med kallt vatten eller ispack) i 10–15 minuter och lägg ett tryckbandage för att begränsa blödning och svullnad. Håll hästen i stillhet (stallbox) och kontakta veterinär. Veterinären kan ordinera antiinflammatorisk medicin (t.ex. NSAID) för att dämpa smärta och inflammation​. Akuta insatser som dessa under de första dygnen kan minska omfattningen av skadan.
• Tålamod och tid: Acceptera att läkningsprocessen är långsam. Ge hästen den tid av vila och rehabilitering som behövs – ofta handlar det om flera månaders konvalescens, ibland uppåt ett år för allvarliga skador. Försök inte påskynda hästens återgång i arbete för tidigt. Även om hästen kan verka ohalt efter ett par månader betyder det inte att senan är redo för full belastning. ”Låt läkningen ta sin tid” är ett klokt motto; det ökar chansen att senan hinner bli så hållbar som möjligt och minskar risken för återfall. En veterinär vi talat med säger att ”senor läker utifrån och in. När det ser OK ut utifrån, även med ultrlaljud, så krävs ytterligare vila och rehab”
• Kontrollerad rehabilitering: Följ veterinärens anvisningar för ett successivt upptrappat träningsprogram under konvalescensen​ Ofta inleds rehabiliteringen med strikt vila, därefter skrittpromenader för hand, sedan skritt under ryttare, osv., med gradvis ökande belastning över många veckor. Denna kontrollerade motion är avgörande för läkningsresultatet – lagom belastning stimulerar senan att läka med bättre fiberkvalitet och rätt orientering​. Veterinären brukar göra uppföljande undersökningar (t.ex. regelbundna ultraljud) för att utvärdera läkningsframsteg och justera träningsprogrammet vid behov. Genom att träna senan stegvis bygger man upp dess styrka och elasticitet under mognadsfasen, vilket gör att den tåler framtida arbete bättre.
• Undvik överbelastning och nya skador under läkning: Under läkningsperioden är det viktigt att hästen hålls lugn för att inte råka överbelasta den svaga senan. Följ veterinärens råd om vila – i början oftast strikt boxvila, senare kanske i en liten sjukhage – så att hästen inte kan rusa omkring och göra hastiga rörelser som kan slita av de nybildade fibrerna. Om hästen är väldigt pigg kan det vara nödvändigt med lugnande medel eller att den får sällskap av en lugn kamrat i hagen för att minska risken för bocksprång. Planera också miljön: undvik hal eller ojämn mark som kan orsaka snedtramp. Ju bättre du kan kontrollera hästens rörelser under läkningstiden, desto mindre risk att skadan förvärras eller går upp igen i onödan.
• Optimera hästens förutsättningar: Se över hästens allmänvård så att inget onödigt belastar läkningsprocessen. Håll en hälsosam vikt på hästen (övervikt ger extra belastning på sensystemet). Säkerställ balanserad hovvård – korrekt verkade och skodda hovar minskar risken för felbelastning av senor​. Ge hästen ett näringsriktigt foder med tillräckligt protein, mineraler och vitaminer som stöder vävnadsläkning. God stallmiljö och omvårdnad minskar också stress och främjar läkning. Allt som håller hästen frisk i övrigt (t.ex. förebyggande av infektioner eller andra sjukdomar under konvalescensen) hjälper kroppen att lägga resurser på senskadan.
• Ge din häst örter och behandling. Paketet för senskador är framtaget just för att vara ett bra stöd för din häst. Vill man kan man komplettera med än mer vallörtstinktur. Det finns vallört i MD Edlax Extra men vissa hästar svarar extra bra på just vallört.
  Akupunktur ger en bättre läkning liksom laser. Det finns flera studier på dessa på Pubmed.  Både akupunktur och laser tros stimulera cellmetabolism, öka ATP-produktion, blodcirkulation och modulera inflammation. Det kan främja fibroblastaktivitet och kollagenproduktion – vilket är avgörande för senläkning.

Sammanfattningsvis kräver en senskada tid och tålamod, men med rätt skötsel och rehabilitering kan hästen få bästa möjliga läkning. Förståelse för hur senan läker – från inflammationsfasens kaos, genom ärrvävnadens bildande, till den långsamma mognaden – hjälper oss att ge hästen rätt behandling i rätt tid. Även om den läkta senan aldrig blir helt som ny, kan många hästar med noggrann rehabilitering komma tillbaka till arbete igen. Målet är att ärrvävnaden organiseras så bra som möjligt och att risken för framtida senskador minimeras. Genom att följa veterinärens råd och ovanstående riktlinjer ger du din häst de bästa förutsättningarna för en stark och hållbar läkning av böjsenan.

Källor:

1. Dahlgren, L. (2009). Healing of equine flexor tendon injuries – cited in SLU (Sveriges lantbruksuniversitet) studentarbete: Mognad och läkning av hästens ytliga böjsena. stud.epsilon.slu.se​stud.epsilon.slu.se m.fl.
2. Williams, I.F. et al. (1980). Collagen fiber formation in repair of equine tendon. Research findings on scar tissue composition and tensile properties. stud.epsilon.slu.se​stud.epsilon.slu.se
3. McCullagh, K.G. et al. (1979). Pathology of tendon injury in the horse. Findings on inflammatory damage in early tendon injury. stud.epsilon.slu.se​stud.epsilon.slu.se
4. Agria Djurförsäkring – Artikel: “Hälta kan bero på senskador” (2017). Information för djurägare om senskador, läkning och prognos.​agria.se​agria.se
5. FirstVet – Artikel: “Senskador hos häst – symptom + behandling”. Råd om rehabilitering av senskador.​firstvet.com
6. Evidensia – Artikel: “Senskada på häst”. Praktiska råd om akut behandling och läkningstid.​evidensia.se​evidensia.se
7. Ark Equine – “Tendon Injury and Management”. Beskrivning av läkningsfaser och rehab för hästsenor.​ark-equine.com
8. VetTimes (2019) – Article: “Equine tendon injuries: best treatment and future needs”. Sammanfattning av aktuell forskning om senläkning och behandling​vettimes.com​vettimes.com.
9. Mad Barn – “Tendon Injuries in Horses: Diagnosis, Treatment and Recovery”. Statistik om återfall och rehabiliteringstid för böjseneskador​madbarn.com.